Was tun bei Ablehnung Pflegestufe?

Leider passiert es oftmals, dass eine beantragte Pflegestufe von der Pflegekasse nicht gewährt wird. Zumeist liegen auch Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) zugrunde. Viele der „Gutachten“ des MDK sind fehlerhaft.

Gegen den Ablehnungsbescheid kann innerhalb eines Monats nach Erhalt Widerspruch eingelegt werden. Sinnvoll ist es, mit Einlegen des Widerspruchs auch das MDK Gutachten anzufordern, damit der Widerspruch besser begründet werden kann. Denn, nur wenn Sie das Gutachten kennen, können Sie dessen Fehler aufdecken.

Die hier angesprochenen Formulierungsbeispiele und weitere Mustertexte finden Sie in der Rubrik Mustertexte!

Wenn auch Ihr Widerspruch zurückgewiesen wird, können Sie innerhalb eines Monats gegen den Widerspruchsbescheid Klage beim zuständigen Sozialgericht einreichen. Spätestens hier ist es sinnvoll, sich anwaltlichen Beistand zu holen. Normalerweise wird im Gerichtsverfahren ein unabhängiger Gutachter bestellt. Auch wenn dieses Gutachten negativ ausfällt, hat man als Betroffener das Recht gemäß § 109 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ein weiteres Gutachten von einem Arzt, den man selbst benennt einzuholen. Gar nicht so selten erreicht man hierdurch die Wende oder erreicht zumindest, dass die Pflegestufe für einen späteren Zeitpunkt zuerkannt wird.

Für das Gerichtsverfahren und die vom Gericht bestellten Gutachten entstehen für Sie keine Kosten. Lediglich Ihre eigenen Rechtsanwaltskosten oder die Kosten eines Gutachtens nach § 109 SGG fallen gegebenenfalls an. Wenn Sie das Verfahren gewinnen, trägt die Gegenseite die Kosten Ihres Anwalts. Rechtsschutzversicherungen übernehmen in der Regel die Kosten für den Anwalt und die Kosten eines Gutachtens nach § 109 SGG. Berücksichtigen Sie auch, dass beim vollumfänglichen Gewinnen des Gerichtsverfahrens die Leistungen für die Pflegestufe rückwirkend ab dem Datum des Antrags bewilligt werden.

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